目的 分析某儿童医院QY病案住院病案首页主要诊断与主要手术操作填报中存在的问题,为持续改进住院病案首页填写质量提供依据.方法 调取某儿童医院2019年1月1日-2019年12月31日住院病案首页DRGS分组产生的QY病案384例,组织高年资临床医师和编码员,通过查阅住院病案首页主要诊断和手术操作与病案中手术记录,获得产生QY病案的原因并进行回顾性统计分析.结果 QY病案占分组病例数的0.6％(384/64346),其中内科占32.8％(126例)、外科占67.2％(258例),分布25个科室、占科室总数83.3％.临床医师主要诊断错误占55.8％(72/129)、手术操作错误占67.8％(194/286),编码员主要诊断编码错误占44.2％(57/129)、主要手术操作编码错误占32.2％(92/286),转科治疗2种不同疾病导致QY病案占15.6％.结论 临床医师未掌握住院病案首页主要诊断和主要手术操作选择原则,编码员临床专业知识的局限性、编码规则掌握不准确是产生QY病案的主要原因.应加强临床医师住院病案首页规范填写与编码员编码技能培训.
作者：张文俊；王汝文；朱大桥；宋蓉；黄绍勇；拥李将；曹雪苹
来源：中国病案 2020 年 21卷 10期
