该问卷一共包括8道题目，共12项，由KCCQ-23简化而来，同样具有很高的信度与效率。主要是了解心衰患者目前的活动耐量和生活质量，希望根据患者自己的实际情况如实进行填写，问题不存在对与错，请划出最适合您的答案。请在4-6分钟内完成。
本问卷内容只供医院对患者登记和管理使用。 |
| 1.心衰以不同方式对不同人造成影响。有些患者可能主要感觉为呼吸困难，而其它患者主要感觉为乏力。请指出在最近 2 周中，心衰（例如呼吸困难或乏力）对您进行下列活动的限制程度。 |
| 1.1 自己穿衣或洗浴 |
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| 1.2 爬一层楼梯，中间没有顿 |
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| 1.3 匆忙行走或慢跑（类似追赶公交车） |
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| 2、在过去的 2 周里，您有多少次早晨起床时足部、踝部或下肢肿胀？ |
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| 3、在过去 2 周平均来说，您有多少次因乏力没有做您想做的事情？ |
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| 4、在过去 2 周，平均来说，您有多少次因呼吸困难没有做您想做的事情？ |
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| 5、在过去的 2 周里，平均来说，您有多少次因出现呼吸困难而被迫坐在椅子上睡觉或睡觉时至少垫 3 个枕头以抬高头部？ |
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| 6、在过去的 2 周里，您的心力衰竭对您享受生活的限制程度如何？ |
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| 7、如果您的心力衰竭使您的余生生活状况与现在一样，您认为怎样？ |
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| 8、您的心力衰竭对您的生活方式有多大程度的影响？请指明最近 2 周心力衰竭对您进行下列活动的限制程度： |
| 8.1 爱好和文娱活动 |
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| 8.2 工作或做家务杂事 |
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| 8.3 探访家人或朋友 |
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| 得分: |
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参考文献：
Spertus JA, Jones PG. Development and Validation of a Short Version of the Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire.Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015 Sep;8(5):469-76.
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