目的 分析会诊病程记录的缺陷,以加强病案质量管理,保障医疗安全.方法 2018年3月-2018年7月,每月随机抽取每科室5例会诊完成病历,对会诊病程记录书写进行检查汇总,进一步分析.结果 在检查的1139份会诊病程中,合格912份,合格率80.07％.会诊病程记录书写缺陷以无记录最多,为87份,占总检查量的7.64％,其次复制粘贴的72份,占比6.32％,最少为病程记录不完善的68份,占比5.97％.经过干预措施,总合格率由2018年3月的73.87％上升到2018年7月的87.50％.非手术科室合格率为91.25％,高于手术科室的85.16％.结论 会诊病程记录质量,经过科学全面监管与重点教育相结合的途径能得到有效改善,其中非手术科室提高相对手术科室比较显著.
作者：郑盼；徐敏慧；郭佳奕
来源：中国病案 2018 年 19卷 11期
