目的 从诊断、医嘱和病程记录三者间关系探讨临床医师如何写好住院病历.方法 查阅2000年至2007年我院病案室登记用于备查的"优秀病历"共70份,重点查看病程记录、诊断、医嘱.结果 我院的"优秀病历"普遍内涵质量不高,虽然第一诊断正确,但入院后发现的合并症和并发症交代不清,从而导致诊疗计划欠缺,病程记录满足于第一诊断,而忽视了对合并症和并发症的分析描述.结论 一份合格的病历应入院诊断准确、诊疗计划完整、病程记录内容详实.应着重于从诊断、医嘱和病程记录三者问关系来写好病历,提高病历内涵质量.
作者：赵远；芮金兵
来源：中国病案 2008 年 9卷 1期
