目的 分析某三甲医院康复医学科病案主要诊断填写存在缺陷,探讨该学科主要诊断选择,为提高该学科主要诊断选择正确率提供参考.方法 从某院病案信息系统中导出2018年1月1日-2018年12月31日期间出院的847份康复医学科病案主要诊断填写情况,运用Microsoft Office Excel 2010进行归纳、整理及运算,回顾性分析康复医学科主要诊断缺陷情况.结果 847份康复医学科病案主要诊断缺陷共计231份,占总人数的27.27％,其中责任主体临床医师主要问题有:错误选择后遗症为主要诊断98份,占总缺陷病案的42.42％、滥用术后诊断71份,占总人数的30.74％、主要诊断名称不规范37份,占总缺陷病案的16.02％;责任主体编码员主要问题有:对自身临床知识、ICD-10编码原则和主要诊断选择知识掌握不足25份,占总人数的10.82％.结论 每个学科的主要诊断选择均有具有其特异性,临床医师应加强住院病案首页尤其是主要诊断填写的培训,规范考核制度及其诊断名称书写;编码员应加强临床及编码知识的贮备,不断提升国际疾病分类及主要诊断选择知识,从而促进康复医学科主要诊断正确率的提高.
作者：韦芳；吴韫宏；滕燕飞；梁世鹏；雷粤伶；黄丽萍；彭希
来源：中国病案 2021 年 22卷 8期
